Pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) oleh BPJS Kesehatan mengacu pada ketentuan batas penjaminan yang ketat. Berdasarkan Peraturan Presiden (Perpres) Nomor 82 Tahun 2018 yang telah diubah melalui Perpres Nomor 59 Tahun 2024, terdapat rincian mengenai layanan yang masuk dalam skema pembiayaan serta kategori yang dikecualikan. Di tingkat fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) seperti puskesmas dan klinik pratama, skema kapitasi dan nonkapitasi menanggung diagnosis 144 penyakit nonspesialistik, mulai dari kejang demam, migrain, vertigo, hingga konjungtivitis. Namun, Pasal 52 Perpres tersebut secara tegas menetapkan 21 kategori layanan dan diagnosis yang tidak masuk dalam pertanggungan.
Apakah seluruh pengobatan estetika dan perawatan gigi ditanggung BPJS Kesehatan?
BPJS Kesehatan tidak menjamin intervensi medis yang ditujukan semata-mata untuk tujuan kecantikan atau estetika, seperti operasi plastik. Penataan estetika gigi atau pemasangan kawat gigi (ortodontis) juga tidak ditanggung oleh program jaminan sosial ini. Di samping itu, penanganan medis atas gangguan kesehatan yang timbul akibat ketergantungan obat maupun konsumsi minuman beralkohol juga berada di luar tanggungan jaminan.
Bagaimana ketentuan pertanggungan terhadap cedera akibat kekerasan dan tindakan yang disengaja?
Pram Tegaskan Pengguna BPJS Tetap Gratis Berobat di RS Milik Pemprov-Puskesmas
Regulasi jaminan kesehatan nasional mengecualikan penanganan penyakit atau cedera yang timbul dari peristiwa yang sejatinya dapat dicegah, salah satunya adalah keterlibatan dalam aksi tawuran. Pertanggungan juga gugur pada kasus luka atau penyakit yang disebabkan oleh tindakan menyakiti diri sendiri maupun upaya bunuh diri. Korban dari tindak pidana, seperti kasus penganiayaan atau kekerasan seksual, juga tidak masuk dalam skema penjaminan biaya medis BPJS Kesehatan.
Apakah pengobatan alternatif dan tindakan eksperimental dijamin oleh BPJS Kesehatan?
Tindakan medis yang masih berkategori uji coba atau eksperimen sepenuhnya tidak ditanggung. Demikian pula dengan pengobatan tradisional, komplementer, dan alternatif yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan resmi. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri juga berada di luar cakupan manfaat BPJS Kesehatan, sehingga seluruh beban biaya menjadi tanggung jawab pribadi peserta.
Kabar Baik! BPJS dan Asuransi Swasta Resmi Terhubung, Ini Skemanya
Bagaimana prosedur faskes dan koordinasi manfaat dengan asuransi lain?
Penjaminan BPJS Kesehatan tidak berlaku bagi pasien yang berobat ke fasilitas kesehatan yang tidak menjalin kerja sama resmi, kecuali dalam situasi gawat darurat. Layanan rujukan atas permintaan sendiri tanpa indikasi medis juga melanggar ketentuan perundang-undangan sehingga tidak dibiayai. Untuk kasus kecelakaan kerja, pembiayaan dialihkan ke program jaminan kecelakaan kerja atau tanggungan pemberi kerja. Begitu pula dengan kecelakaan lalu lintas wajib yang ditanggung oleh program asuransi terkait hingga batas nilai maksimal pertanggungan. Pengecualian lainnya mencakup penanganan medis akibat wabah atau kejadian luar biasa (KLB), layanan bakti sosial, serta layanan kesehatan khusus yang berkaitan dengan Kementerian Pertahanan, TNI, dan Polri.
