Syarat dan prosedur klaim kacamata menggunakan BPJS Kesehatan bertumpu pada ketentuan pelayanan kesehatan berjenjang yang diterapkan oleh BPJS Kesehatan. Pelaksanaan jaminan kesehatan mewajibkan setiap peserta memulai pemeriksaan dari Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) tempat peserta terdaftar, sebagaimana diatur dalam Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018, kecuali bagi pasien yang berada dalam kondisi gawat darurat medis.
Bagaimana prosedur pemeriksaan awal dan sistem rujukan dijalankan?
Pemeriksaan diawali di FKTP seperti puskesmas, klinik pratama, atau dokter keluarga. Dokter di FKTP akan memeriksa kondisi peserta dan memasukkan data rujukan ke Aplikasi Primary Care (PCare) jika pasien membutuhkan penanganan lebih lanjut di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL). Berdasarkan rujukan tersebut, pihak rumah sakit atau klinik utama rujukan menerbitkan Surat Eligibilitas Peserta (SEP) melalui portal web vclaim.bpjs-kesehatan.go.id. Apabila FKTP berada di daerah yang belum memiliki jaringan internet, pembuatan SEP di sistem VClaim dapat diproses secara manual dengan memasukkan Nomor Kartu Peserta.
Berapa lama masa berlaku surat rujukan di fasilitas kesehatan tingkat lanjutan?
Pram Tegaskan Pengguna BPJS Tetap Gratis Berobat di RS Milik Pemprov-Puskesmas
Surat rujukan yang diterbitkan untuk pelayanan di rumah sakit memiliki masa berlaku maksimal tiga bulan. Setelah periode tiga bulan tersebut habis, peserta harus kembali memeriksakan diri ke FKTP agar efektivitas terapi serta perkembangan kondisi medis tetap terpantau secara berkala. Apabila diperlukan rujukan lanjutan antar-rumah sakit, pemilihan fasilitas tujuan disesuaikan dengan ketersediaan dokter spesialis dan kelengkapan sarana yang tercatat pada Health Facilities Information System (HFIS).
Bagaimana syarat keaktifan kepesertaan, termasuk bagi pekerja yang terdampak PHK?
Kelancaran klaim layanan kesehatan memerlukan status kepesertaan yang aktif. Bagi peserta kategori Pekerja Penerima Upah (PPU) yang mengalami pemutusan hubungan kerja (PHK), jaminan pelayanan BPJS Kesehatan tetap dapat digunakan secara gratis hingga jangka waktu enam bulan. Ketentuan ini berpijak pada Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional dan Peraturan Presiden Nomor 59 Tahun 2024. Fasilitas yang diberikan bagi korban PHK mencakup hak ruang perawatan kelas 3, yang juga mencakup perlindungan untuk suami atau istri serta maksimal tiga orang anak. Reaktivasi status peserta korban PHK dilakukan melalui nomor WhatsApp Pandawa di 0811-8-165-165 dengan melampirkan foto KTP dan surat pernyataan belum bekerja kembali.
Kabar Baik! BPJS dan Asuransi Swasta Resmi Terhubung, Ini Skemanya
Bagaimana mekanisme pencatatan administrasi klaim di fasilitas kesehatan?
Pencatatan klaim pada FKRTL tidak ditangani langsung oleh pasien, melainkan oleh petugas administrasi rumah sakit melalui menu dashboard VClaim yang meliputi modul SEP, Rujukan, Klaim, Jaminan, dan Laporan. Petugas melengkapi data tagihan digital dengan memasukkan kode diagnosis ICD-10, kode tindakan ICD-9 CM, dan resume medis pasien. Berdasarkan data Medesk, digitalisasi klaim melalui sistem elektronik memangkas durasi penyelesaian dari rata-rata 60 hari pada proses manual menjadi 10 hari, serta menekan biaya pemrosesan dari rata-rata 8,07 dolar AS menjadi 1,92 dolar AS per klaim.
